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Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Kurse / die Erbringung folgender Dienstleistung/ Termine (Unzutreffendes bitte streichen):

Bestellt am (TT.MM.JJ):
Erhalten am (TT.MM.JJ):
Name der Verbraucherin:
Kundennummer:
Rechnungsnummer:

Anschrift der Verbraucherin:

Datum / Unterschrift